GZ.: KFA-K-0000036/2001/0008
Verordnung des Gemeinderates der Landeshauptstadt Graz vom 09.02.2012 betreffend die näheren Vorschriften über die Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenfürsorgeanstalt, die Art und den Umfang der Leistungen und über das Verhalten der Anspruchsberechtigten während der Inanspruchnahme dieser Leistungen.
Auf Grund des § 37 (4) der Dienst- und Gehaltsordnung der Beamten der Landeshauptstadt Graz 1956, LGBl Nr. 30/1957, in der Fassung LGBl Nr. 87/2013 und des § 21a des Grazer Gemeindevertragsbedienstetengesetzes 1974, LGBl Nr. 30/1974, in der Fassung LGBl Nr. 42/2013 wird verordnet:
1. Teil
Allgemeine Bestimmungen
§ 1 Gegenstand der Krankenordnung
(1) Die Krankenordnung regelt für den Bereich der Krankenfürsorgeanstalt für die Beamten der Landeshauptstadt Graz (KFA) als gesetzliche Krankenversicherung das Verfahren zur Inanspruchnahme von Leistungen sowie die Pflichten der/des Anspruchsberechtigten und deren/dessen Kontrolle im Leistungsfall. Anspruchsberechtigte/Anspruchsberechtigter im Sinn der Krankenordnung ist - unter Bedachtnahme auf den konkreten Zusammenhang- das Mitglied, die/der Angehörige (§ 4 der KFA‐Satzung) oder eine andere Person, die eine Leistung der Krankenversicherung empfangen will, empfängt oder empfangen hat; dies unabhängig davon, ob ein Anspruch auf diese Leistung tatsächlich besteht.
(2) Verfahrensrechtliche Bestimmungen in anderen Rechtsvorschriften werden durch die Krankenordnung nicht berührt.
(3) Im Rahmen der gesetzlichen Leistungsbestimmungen kann die KFA Leistungen auch dann erbringen, wenn Verfahrensvorschriften aus berücksichtigungswürdigen Gründen nicht eingehalten wurden. Solche Gründe sind insbesondere dann vorhanden, wenn
1. die Leistung sofort erbracht werden musste,
2. eine entschuldbare Verhinderung (z.B. wegen Krankheit) glaubhaft gemacht wird, oder
3. die Bewilligung in besonderen Ausnahmefällen nicht vorher eingeholt wurde.
§ 2 Leistungserbringung allgemein
(1) Die KFA erbringt Leistungen der Krankenversicherung nur auf Antrag der/des dazu Berechtigten. Der Antrag ist bei der KFA Graz einzubringen. Die/der Anspruchsberechtigte hat bei der Antragstellung ihre/seine Versicherungs‐ oder Mitgliedsnummer (=Personalnummer) anzugeben.
(2) Der Antrag auf eine Sachleistung gilt als eingebracht, wenn und sobald die Anspruchsberechtigung der Vertragspartnerin/dem Vertragspartner nach § 3 nachgewiesen wird, sofern
‐ die Leistung nicht vorher von der KFA bewilligt werden muss (Abs. 3), und
‐ es sich um eine Vertragsleistung dieser Vertragspartnerin/dieses Vertragspartners handelt.
(3) Die bewilligungspflichtigen Leistungen und allfällige spezielle Verfahrensregeln sind in Anhang 1 genannt.
(4) Der Antrag ist schriftlich einzubringen, soferne es die KFA verlangt. Hat die KFA für den Geschäftsfall ein Formular aufgelegt, muss es die/der Anspruchsberechtigte verwenden. Sie/er hat es vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen.
(5) Die KFA erbringt Sachleistungen der Krankenfürsorge durch Vertragspartnerinnen/ Vertragspartner. Es steht der/dem Anspruchsberechtigten frei, die Gesundheitsdienstleisterin/den Gesundheitsdienstleister ihrer/seiner Wahl aufzusuchen; Vorschriften für die Übernahme der Kosten dieser Leistung, von Reise‐(Fahrt‐)kosten, Transportkosten und Wegegebühren bleiben davon unberührt. Konsultiert die/der Anspruchsberechtigte nicht eine Vertragspartnerin/einen Vertragspartner, oder ist die Leistung nicht vertraglich geregelt, kann die/der Anspruchsberechtigte unter Bedachtnahme auf den 3. Teil der Krankenordnung Ersatz der Kosten beantragen.
(6) Auf Verlangen der KFA oder der Vertragspartnerin/des Vertragspartners hat die/der Anspruchsberechtigte ihre/seine Identität nachzuweisen.
§ 3 Anspruchsnachweis im Inland
(1) Wer im Inland Vertragsleistungen nach den §§ 8 Abs.2, 9 bis 14, 19 und 22 bis 24 auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen will, hat der Vertragspartnerin/dem Vertragspartner der KFA die e‐card oder den Ersatzbeleg vorzulegen. E‐card und Ersatzbeleg dürfen der behandelnden Stelle erst unmittelbar vor der tatsächlichen Inanspruchnahme einer Leistung übergeben und nicht bei der Leistungserbringerin/dem Leistungserbringer hinterlegt werden.
(2) Die Anspruchsberechtigung wird mit der e‐card nachgewiesen mittels Abfrage des Leistungsanspruches im elektronischen Verwaltungssystem ELSY. Die/Der Anspruchsberechtigte hat dazu anlässlich jeder Inanspruchnahme einer Vertragspartnerin/eines Vertragspartners das Benützen der Karte zur Abfrage zuzulassen oder die entsprechenden Abfragen selbst einzuleiten.
(3) Kann die/der Anspruchsberechtigte weder die e‐card noch einen gültigen Ersatzbeleg vorlegen, hat sie/er ihre/seine Versicherungsnummer anzugeben, ihren/seinen Leistungsanspruch gegen die KFA plausibel zu machen und die Richtigkeit ihrer/seiner Angaben durch eigenhändige Unterschrift zu bestätigen. Sie/er hat damit zu rechnen, dass die Vertragspartnerin/der Vertragspartner einen angemessenen Geldbetrag als Sicherheit fordert, der später bei Vorlage der e‐card und nach erfolgreicher Abfrage des Leistungsanspruches (Vorlage des Ersatzbeleges) von der Vertragspartnerin/vom Vertragspartner rückerstattet wird.
(4) Will die/der Anspruchsberechtigte eine Behandlung nicht auf Kosten der KFA in Anspruch nehmen, darf sie/er der Vertragspartnerin/dem Vertragspartner die e‐card (den Ersatzbeleg) nicht vorlegen. Für Behandlungen oder Untersuchungen, die nicht zur gesetzlichen Leistungsverpflichtung der KFA gehören, darf die e‐card (der Ersatzbeleg) ebenfalls nicht verwendet werden, z.B. im Zusammenhang mit
1. Sportuntersuchungen, Befreiungen vom Turnunterricht, Skikurs etc.,
2. Pflegefreistellungsersuchen,
3. Einstellungsuntersuchungen bei Dienstantritt,
4. Arbeitnehmerinnen‐ und Arbeitnehmerschutzmaßnahmen
5. Untersuchungen zur medizinischen Befundung einer Invalidität, Berufsunfähigkeit, Dienstunfähigkeit oder der Notwendigkeit eines Kur‐ oder Erholungsaufenthaltes außerhalb des Leistungsauftrages der KFA.
§ 3a Zwischenstaatliche Sachleistungsaushilfe
(1) Der Anspruch auf Sachleistungen im Ausland im Rahmen der zwischenstaatlichen Leistungsaushilfe wird nachgewiesen, wie folgt:
a) Will eine Person, die vom persönlichen Geltungsbereich der dafür maßgeblichen Verordnungen der Europäischen Union erfasst ist, Leistungen in Anspruch nehmen, die sich während eines vorübergehenden Aufenthaltes im örtlichen Geltungsbereich dieser Verordnungen als medizinisch notwendig erweisen, legt sie der Vertragspartnerin/dem Vertragspartner (der Einrichtung) des aushelfenden ausländischen Versicherungsträgers (Gesundheitsdienstes) die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) oder eine Ersatzbescheinigung vor. Näheres zu diesen Nachweisen regelt der 5. Teil dieser Krankenordnung.
b) Ist lit. a nicht anwendbar, hat die/der Anspruchsberechtigte dem für die Sachleistungsaushilfe zuständigen Versicherungsträger (Gesundheitsdienst) vor der Inanspruchnahme von Leistungen einen Betreuungsschein vorzulegen, der bei der KFA unter Angabe von Ort, Grund, Beginn und Ende des Auslandsaufenthaltes zu beantragen ist.
(2) Eine österreichische EKVK (Ersatzbescheinigung) darf nur für Leistungen verwendet werden, die sich während des vorübergehenden Aufenthaltes außerhalb Österreichs als medizinisch notwendig erweisen, nicht für Leistungen, deren Inanspruchnahme der Grund der Auslandsreise ist, oder für Leistungen im Inland.
(3) Die EKVK (Ersatzbescheinigung) darf ungeachtet des auf ihr angegebenen Gültigkeitszeitraumes nicht verwendet werden, wenn und solange keine Berechtigung besteht, Leistungen eines österreichischen Krankenversicherungsträgers in Anspruch zu nehmen.
§ 4 Prüfung der Leistungsvoraussetzungen
(1) Die KFA ist im Hinblick auf ihre gesetzliche Verpflichtung berechtigt, das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen, insbesondere die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Leistung, zu überprüfen. Die/der Anspruchsberechtigte hat ihr daher die Begründung der Behandlerin/des Behandlers für die Leistung und Unterlagen (z.B. Befunde, Krankengeschichten) beizubringen, falls die Leistung bewilligungspflichtig ist, oder falls die KFA es im Einzelfall verlangt. Die KFA überprüft das Vorliegen der Voraussetzungen auch nach Inanspruchnahme einer Leistung.
(2) Die KFA kann die Anspruchsberechtigte/den Anspruchsberechtigten vorladen. Sie/Er hat die Einladung zu befolgen und sich gegebenenfalls zur Prüfung ihres/seines Gesundheitszustandes untersuchen zu lassen. Kann sie/er der Einladung nicht folgen, ist dies der KFA unverzüglich mitzuteilen und die Ursache der Verhinderung zu bescheinigen. Die KFA behält sich vor, das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen auch im Rahmen eines Besuches bei der/dem Anspruchsberechtigten an ihrem/seinem Wohnsitz oder in einer Krankenanstalt zu überprüfen.
(3) Bringt die/der Anspruchsberechtigte notwendige Unterlagen nicht bei, leistet sie/er einer Einladung ohne wichtigen Grund nicht Folge, oder lässt sie/er einen Besuch nicht zu, legt die KFA nach vorheriger Ankündigung der Säumnisfolgen ihrer Entscheidung den festgestellten bzw. wahrscheinlichen Sachverhalt zu Grunde.
§ 5 Mitteilungspflichten bei Leistungsinanspruchnahme
Die/der Anspruchsberechtigte hat die KFA zu informieren, falls die Leistung zurückzuführen ist auf
‐ die Folgen eines Arbeits‐ oder Dienstunfalls oder einer Berufskrankheit,
‐ eine Dienstbeschädigung nach dem Kriegsopferversorgungsgesetz, dem Heeresversorgungsgesetz oder dem Strafvollzugsgesetz,
‐ eine Gesundheitsschädigung im Sinn des Verbrechensopfergesetzes, des Impfschadengesetzes oder des Opferfürsorgegesetzes,
‐ ein möglicherweise die Haftung einer Dritten/eines Dritten auslösendes Ereignis (z.B. Verkehrsunfall, Verletzung durch Fremdeinwirkung).
§ 5 a Auszahlung von Leistungen
Die KFA überweist Geld‐ und Ersatzleistungen in der Regel auf ein Girokonto der/des Anspruchsberechtigten. Die/Der Anspruchsberechtigte hat bei der Antragstellung ein Girokonto zu benennen oder ausdrücklich Barzahlung zu verlangen. Barzahlung erfolgt im Wege einer Postanweisung.
2. Teil
Besondere Bestimmungen
1. Abschnitt
Früherkennung von Krankheiten und
sonstige Maßnahmen zur Erhaltung der Volksgesundheit
§ 6 Vorsorge(Gesunden)untersuchung
Die/der Anspruchsberechtigte kann eine Vorsorge(Gesunden)untersuchung im Sinn der Richtlinien für die Durchführung und Auswertung der Ergebnisse der Vorsorge(Gesunden)untersuchung (§ 31 Abs. 5 Z. 18 ASVG) bei einer Vertragsärztin/einem Vertragsarzt oder einer Vertragseinrichtung als Sachleistung auf Rechnung der KFA in
Anspruch nehmen. § 9 Abs. 2 und 4 gilt sinngemäß. Die/der Anspruchsberechtigte hat der Untersuchungsstelle die für die Durchführung der Untersuchungsprogramme erforderlichen Angaben wahrheitsgetreu und vollständig zu machen.
§ 7 Humangenetische Vorsorgeuntersuchung
Die/der Anspruchsberechtigte kann eine humangenetische Vorsorgeuntersuchung in einer Vertragseinrichtung als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen. § 9 Abs. 2 bis 4 gilt sinngemäß.
§ 8 FSME‐ und Influenza‐Schutzimpfung
(1) Die/der Anspruchsberechtigte erhält den in der Satzung vorgesehenen Zuschuss für die aktive Immunisierung gegen Frühsommermeningoenzephalitis
1. als Ersatzleistung nach Maßgabe des 3. Teiles der Krankenordnung oder
2. im Wege der Verrechnung zwischen KFA und Apotheke oder Impfstelle, die den Impfstoff zu einem um den Zuschuss verminderten Preis abgegeben hat, wenn die/der Anspruchsberechtigte dieser den Erhalt des Impfstoffes und die begünstigte Abgabe bestätigt.
(2) Für die Inanspruchnahme der Impfung gegen Influenza im Pandemiefall (§132 c Abs. 1 Z 4 ASVG) gelten die §§ 9 und 15 sinngemäß, wobei der Impfstoff auch bei anderen als den im § 15 Abs. 1 genannten Stellen bezogen werden darf, soweit diese nach den Vorschriften des Arzneimittelwesens zur Abgabe berechtigt sind.
2. Abschnitt
Krankenbehandlung
§ 9 Ärztliche Hilfe
(1) Die/der Anspruchsberechtigte kann ärztliche Hilfe bei einer Vertragsärztin/ einem Vertragsarzt, einer Vertragsgruppenpraxis, einer Vertragsambulanz einer Krankenanstalt oder einem Vertragsambulatorium als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen.
(2) Ausschließlich nach vorhergehender Zuweisung einer Ärztin/eines Arztes eines anderen als der nachgenannten Fachgebiete können in Anspruch genommen werden
1. eine Fachärztin/ein Facharzt, eine Gruppenpraxis oder ein Ambulatorium für Labordiagnostik,
2. eine Fachärztin/ein Facharzt, eine Gruppenpraxis oder ein Ambulatorium für Radiologie.
(3) Bei Inanspruchnahme einer Ärztin/eines Arztes in der Ordination (in einer Gruppenpraxis) ist die Ordinationszeit einzuhalten. Eine Inanspruchnahme außerhalb der Ordinationszeit, insbesondere während der Nachtzeit (20 bis 7 Uhr), am Wochenende oder an einem Feiertag, ist nur in dringenden Fällen (z.B. Erste Hilfe) zulässig, auch wenn die Ärztin/der Arzt zum Bereitschafts‐, Wochenend‐ oder Feiertagsdienst eingeteilt ist. Ein Krankenbesuch darf nur begehrt werden, wenn die/der Anspruchsberechtigte wegen ihres/seines Zustandes nicht in der Lage ist, die Ordination aufzusuchen. Die Notwendigkeit eines Krankenbesuches ist nach Möglichkeit bis 9 Uhr bei der Ärztin/beim Arzt anzumelden.
(4) In ein und demselben Leistungsfall darf die/der Anspruchsberechtigte nicht mehr als eine Ärztin/einen Arzt konsultieren, es sei denn, die erstbehandelnde Ärztin/der erstbehandelnde Arzt weist zu einer Fachärztin/ einem Facharzt zu oder beruft eine andere Ärztin/einen anderen Arzt zum Konsilium. Ein Arztwechsel ist der/dem Anspruchsberechtigten gestattet, falls
1. die/der Anspruchsberechtigte ihren/seinen Aufenthaltsort wechselt (z.B. wegen Urlaubes oder Übersiedlung), oder die bisher behandelnde Vertragsärztin/der bisher behandelnde Vertragsarzt ihren/seinen Ordinationssitz verlegt, sodass letztere/letzterer nicht mehr die nächst erreichbare Vertragsärztin/der nächst erreichbare Vertragsarzt ist, oder
2. die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt durch Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen Gründen verhindert ist und nicht vertreten wird, oder,
3. der Vertrag der KFA mit der bisher behandelnden Ärztin/dem bisher behandelnden Arzt endet.
Die Konsultation einer Ärztin/eines Arztes einer Gruppenpraxis und die
Konsultation eines Ambulatoriums oder einer Ambulanz einer Krankenanstalt
sind der Konsultation einer niedergelassenen Ärztin/eines niedergelassenen
Arztes gleichzusetzen.
§ 10 Physiotherapie oder Heilmassage
Physiotherapeutische Behandlungen können neben den in § 9 Abs. 1 genannten Stellen über Verordnung (Zuweisung) durch eine Ärztin/einen Arzt oder eine Krankenanstalt auch bei einer/einem zur freiberuflichen Berufsausübung berechtigten diplomierten Vertragsphysiotherapeutin/Vertragsphysiotherapeuten als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch genommen werden. § 9 Abs. 3 und 4 gilt sinngemäß.
Die/der Anspruchsberechtigte kann ferner für die Behandlung durch eine zur freiberuflichen Berufsausübung berechtigte Heilmasseurin/einen zur freiberuflichen Berufsausübung berechtigten Heilmasseur, unter Bedachtnahme auf den 3. Teil der Krankenordnung, einen Zuschuss analog zur BVA beantragen.
§ 11 Logopädisch‐phoniatrische‐audiologische Behandlung
(1) Logopädisch‐phoniatrisch‐audiologische Behandlungen können neben den in § 9 Abs. 1 genannten Stellen auch bei einer/einem zur freiberuflichen Berufsausübung berechtigten diplomierten Vertragslogopädin/Vertragslogopäden als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch genommen werden. § 9 Abs. 3 und 4 gilt sinngemäß.
(2) Für die Inanspruchnahme einer Logopädin/eines Logopäden erforderlich ist eine Verordnung (Zuweisung) durch
‐ eine Fachärztin/einen Facharzt für Hals‐, Nasen‐ und Ohrenkrankheiten,
‐ eine Fachärztin/einen Facharzt für Neurologie,
‐ eine Fachärztin/einen Facharzt für Kinder‐ und Jugendheilkunde,
‐ eine Zahnärztin/einen Zahnarzt,
‐ eine entsprechende Krankenanstalt oder
‐ eine Ärztin/einen Arzt für Allgemeinmedizin, falls in einem Gebiet die obgenannten Zuweiserinnen/Zuweiser nicht ausreichend zur Verfügung stehen.
§ 12 Ergotherapie
(1) Ergotherapeutische Behandlungen können neben den in § 9 Abs. 1 genannten Stellen auch bei einer/einem zur freiberuflichen Berufsausübung berechtigten diplomierten Vertragsergotherapeutin/ Vertragsergotherapeuten als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch genommen werden. § 9 Abs. 3 und 4 gilt sinngemäß.
(2) Für die Inanspruchnahme einer Ergotherapeutin/eines Ergotherapeuten ist eine Verordnung (Zuweisung) durch eine Ärztin/einen Arzt oder eine Krankenanstalt erforderlich.
§ 13 Klinisch‐psychologische Diagnostik
(1) Klinisch‐psychologische Diagnostik kann außer in einer Vertragseinrichtung (§ 9 Abs. 1) bei einer/einem zur selbstständigen Berufsausübung berechtigten klinischen Vertragspsychologin/Vertragspsychologen als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch genommen werden. § 9 Abs. 3 und 4 gilt sinngemäß.
(2) Für die Inanspruchnahme einer klinischen Psychologin/eines klinischen Psychologen erforderlich ist eine Verordnung (Zuweisung) durch
‐ eine Fachärztin/einen Facharzt für Neurologie (und Psychiatrie),
‐ eine Fachärztin/einen Facharzt für Psychiatrie (und Neurologie),
‐ eine Fachärztin/einen Facharzt für innere Medizin,
‐ eine Fachärztin/einen Facharzt für Kinder‐ und Jugendheilkunde,
‐ eine Psychotherapeutin/einen Psychotherapeuten,
‐ eine entsprechende Krankenanstalt oder
‐ eine Ärztin/einen Arzt für Allgemeinmedizin, falls in einem Gebiet die obgenannten Zuweiserinnen/Zuweiser nicht ausreichend zur Verfügung stehen.
§ 14 Psychotherapie
Psychotherapie kann außer bei einer/einem entsprechend ausgebildeten Vertragsärztin/Vertragsarzt, in einer Vertragsambulanz einer Krankenanstalt
oder in einem Vertragsambulatorium (§ 9) auch bei einer Vertragsorganisation als Sachleistung oder bei einer/einem zur selbstständigen Berufsausübung berechtigten Psychotherapeutin/Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden. Die/Der Anspruchsberechtigte kann für die Behandlung durch eine Psychotherapeutin/einen Psychotherapeuten einen Zuschuss analog zur BVA unter Bedachtnahme auf den 3. Teil der Krankenordnung beantragen. Die/Der Anspruchsberechtigte muss der KFA und der Psychotherapeutin/dem Psychotherapeuten die Durchführung einer ärztlichen Untersuchung vor oder nach der ersten, jedenfalls aber vor der zweiten psychotherapeutischen Sitzung der Behandlungsserie nachweisen.
§ 15 Heilmittel
(1) Die/der Anspruchsberechtigte kann ein Heilmittel in einer öffentlichen Vertragsapotheke, bei einer/einem hausapothekenführenden Vertragsärztin/ Vertragsarzt, deren/dessen Patientin/Patient sie/er ist, oder bei einem zur Abgabe berechtigten Gewerbeunternehmen, das in einem Vertragsverhältnis zur KFA steht, als Sachleistung auf Rechnung der KFA beziehen. Sie/er benötigt dafür ein gültiges Krankenkassenrezept oder ein mit einer Bestätigung der KFA versehenes Rezept einer Wahlkrankenanstalt, einer Wahlärztin/eines Wahlarztes, einer Wahl‐Gruppenpraxis oder einer Wahleinrichtung.
(2) Das Krankenkassenrezept wird ausgestellt durch
1. eine Vertragsärztin/einen Vertragsarzt,
2. eine Vertragsgruppenpraxis,
3. eine Vertragseinrichtung,
4. eine ermächtige Ärztin/einen ermächtigten Arzt, die/der in einer Vertragskrankenanstalt beschäftigt ist, die mit der KFA einen Vertrag über Verordnungen abgeschlossen hat, für den Fall
a) der Entlassung von Patientinnen/Patienten aus der stationären Pflege,
b) der Unaufschiebbarkeit der ärztlichen Handlung während der Nachtstunden, an Wochenenden oder Feiertagen.
(3) Ein Krankenkassenrezept ist gültig, wenn das Krankenkassenrezeptformular vollständig ausgefüllt ist. Die/der Anspruchsberechtigte hat das Krankenkassenrezept einzulösen
‐ im Fall der Inanspruchnahme eines ärztlichen Not‐ oder Bereitschaftsdienstes
binnen eines Tages
‐ im Fall des Abs. 2 Z 4 binnen drei Tagen
‐ im Fall einer Suchtgift‐Einzelverschreibung binnen 14 Tagen
‐ in allen anderen Fällen binnen eines Monats ab dem Ausstellungsdatum. Bedarf eine Verordnung der Zustimmung der KFA, gilt das Datum der Bewilligung als Ausstellungstag. Wird die Frist überschritten, weil das Heilmittel von der Apotheke nicht rechtzeitig beschafft werden kann, bleibt das Rezept gültig, wenn die Apotheke bzw. die/der hausapothekenführende Ärztin/Arzt den Einreichungstag sowie die Dauer der Verzögerung und ihre Begründung auf dem Rezept bestätigt.
(4) Die Formblätter für die Suchtgiftverschreibung sind dem Krankenkassenrezeptformular gleichgestellt. Die Bestimmungen der Suchtgiftverordnung bleiben unberührt.
(5) Ist die/der Anspruchsberechtigte wegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit von der Rezeptgebühr befreit, hat sie/er dies den VertragspartnerInnen, die das Heilmittel verordnen, oder den VertragspartnerInnen, bei denen sie/er das Rezept einlöst, nachzuweisen.
§ 15 a Rezeptgebührenbefreiung
(1) Mit einem Antrag auf
‐ Befreiung von der Rezeptgebühr wegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
oder
‐ Neufestsetzung des für die Ermittlung der Rezeptgebührenobergrenze
maßgeblichen Jahresnettoeinkommens hat die/der Anspruchsberechtigte vollständige Angaben und geeignete Unterlagen über alle Umstände, die für die Ermittlung des Nettoeinkommens im Sinne der Richtlinien des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger gemäß § 31 Abs. 5 Z 16 ASVG maßgeblich sind, vorzulegen. Die/Der Anspruchsberechtigte hat der KFA alle Umstände, aus denen sich eine Änderung der im Antrag dargelegten Einkommensverhältnisse ergibt, unverzüglich schriftlich mitzuteilen.
(2) Ist die/der Anspruchsberechtigte wegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit von der Rezeptgebühr befreit, hat sie/er dies der Vertragspartnerin/ dem Vertragspartner, die/der das Heilmittel verordnet, oder der Vertragspartnerin/dem Vertragspartner, bei der/dem sie/er das Rezept einlöst, durch Verwenden der e‐card (§ 3 Abs. 2) oder mit der von der KFA ausgestellten Bescheinigung nachzuweisen.
(3) Macht die/der Anspruchsberechtigte in einem Antrag auf Refundierung der bezahlten Rezeptgebühren geltend, dass von ihr/ihm im laufenden Kalenderjahr bezahlte Rezeptgebühren über der Rezeptgebührenobergrenze liegen, so hat sie/er dies der KFA durch Vorlage geeigneter Unterlagen nachzuweisen.
§ 16 Heilbehelfe und Hilfsmittel
(1) Die/der Anspruchsberechtigte kann Heilbehelfe und Hilfsmittel (Behelfe) in öffentlichen Vertragsapotheken oder bei zur Abgabe berechtigten Gewerbebetrieben, die in einem Vertragsverhältnis zur KFA stehen, als Sachleistung auf Rechnung der KFA beziehen. Sie/er benötigt dafür eine von Ärztinnen/Ärzten oder einer Krankenanstalt ausgestellte Verordnung. Die Verordnung wird ungültig, wenn sie nicht innerhalb von 14 Tagen nach dem Ausstellungstag eingelöst wird. Bedarf eine Verordnung der Zustimmung der KFA, gilt deren Datum als Ausstellungstag. Die KFA behält sich vor, bestimmte Behelfe ausschließlich leihweise durch Vertragspartnerinnen/ Vertragspartner oder aus eigenen Beständen beizustellen. Will die/der Anspruchsberechtigte einen Behelf beziehen, der nicht Vertragsleistung der KFA ist, hat sie/er einen Kostenvoranschlag beizubringen.
(2) Die/der Anspruchsberechtigte hat mit dem Behelf sorgfältig umzugehen. Stellt die KFA einen Behelf leihweise bei, ist er nach Ablauf der Leihdauer in ordentlichem Zustand zurückzugeben.
(3) Ist die/der Anspruchsberechtigte vom Kostenanteil gemäß § 38 a der KFASatzung befreit, hat sie/er dies den Vertragspartnerinnen/den Vertragspartnern, bei denen sie/er die Verordnung einlöst, nachzuweisen.
§ 17 Anmelde und Registrierungskosten bei Organtransplantationen
Die KFA übernimmt Anmelde‐ und Registrierungskosten bei Organtransplantationen
1. als Ersatzleistung nach Maßgabe des 3. Teiles der Krankenordnung oder
2. durch Verrechnung mit jener Stelle, welche die Anmeldung bzw. Registrierung veranlasst oder durchführt.
3. Abschnitt
Anstaltspflege und medizinische Hauskrankenpflege
§ 18 Anstaltspflege
(1) Die/der Anspruchsberechtigte kann Anstaltspflege in einer landesgesundheitsfondsfinanzierten Vertragskrankenanstalt oder in einer privaten Vertragskrankenanstalt auf Grund einer Einweisung durch eine Ärztin/einen Arzt oder durch die KFA als Sachleistung in Anspruch nehmen. Als Anspruchsnachweis und allfällige Bewilligung gilt die von der KFA abgegebene Leistungszuständigkeits‐ bzw. Kostenübernahmeerklärung an die Krankenanstalt.
(2) Die/der Anspruchsberechtigte kann ärztliche Leistungen im Rahmen einer Anstaltspflege in einem Belegspital bei einer Vertragsärztin/einem Vertragsarzt als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen.
(3) Die satzungsmäßigen Leistungen bei Anstaltspflege außerhalb der allgemeinen Gebührenklasse kann die/der Anspruchsberechtigte in Krankenanstalten, die darüber mit der KFA einen Vertrag geschlossen haben, als Sachleistung in Anspruch nehmen, sofern sie/er dem Fonds für Zusätzliche Leistungen angehört.
§ 19 Medizinische Hauskrankenpflege
(1) Die/der Anspruchsberechtigte kann medizinische Hauskrankenpflege bei einer Vertragsorganisation der KFA als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen. Sie/er kann auch eine/einen zur selbstständigen Berufsausübung berechtigte Angehörige/berechtigten Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits‐ und Krankenpflege heranziehen und dafür eine Ersatzleistung beantragen. Medizinische Hauskrankenpflege bedarf der Anordnung und der Aufsicht einer Ärztin/eines Arztes.
(2) Nimmt die/der Anspruchsberechtigte medizinische Hauskrankenpflege als Ersatzleistung in Anspruch, hat sie/er Folgendes nachzuweisen:
1. die ärztliche Anordnung der Hauskrankenpflege sowie deren Datum
2. die Diagnosen
3. die medizinische Begründung für die Pflegeleistungen
4. Name und Qualifikation der Pflegeperson
5. Art, Dauer und Zeitpunkt der medizinischen Leistungen und qualifizierten Pflegeleistungen.
Die Vorschriften des 3. Teiles der Krankenordnung werden davon nicht berührt.
4. Abschnitt
Medizinische Maßnahmen der Rehabilitation
§ 20 Unterbringung in einer Krankenanstalt
Die/der Anspruchsberechtigte wird in einer Vertragskrankenanstalt nach Maßgabe der vom Ausschuss der KFA erlassenen Richtlinien auf Rechnung der KFA rehabilitiert. Die/der Anspruchsberechtigte hat solche Maßnahmen auf dem dafür vorgesehenen Formular zu beantragen und darf sie erst nach Vorliegen der schriftlichen Bewilligung antreten. Sie/er hat die Bewilligung der KFA bei Antritt des Rehabilitationsaufenthaltes vorzuweisen.
§ 21 Andere Leistungen
Die/der Anspruchsberechtigte erhält ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel im Rahmen einer medizinischen Maßnahme der Rehabilitation nach Maßgabe der §§ vom Ausschuss der KFA erlassenen Richtlinien unter Anwendung der §§ 9 bis 16.
5. Abschnitt
§ 22 Zahnbehandlung und Zahnersatz
(1) Die/der Anspruchsberechtigte kann Zahnbehandlung und Zahnersatz vorbehaltlich des Abs. 2 bei einer Vertragszahnärztin/einem Vertragszahnarzt, einer Vertragsdentistin/einem Vertragdentisten, einer Vertragsgruppenpraxis, einer Vertragsambulanz einer Krankenanstalt oder einem Vertragsambulatorium als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen. § 9 gilt sinngemäß.
(2) Festsitzenden Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlung kann die/der Anspruchsberechtigte in einer Vertragsambulanz einer Krankenanstalt, in einem Vertragsambulatorium, bei einer niedergelassenen Ärztin/einem niedergelassenen Arzt, einer Dentistin/einem Dentisten als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen. Für vertraglich nicht geregelte Leistungen kann die/der Anspruchsberechtigte einen Zuschuss, im Mindestausmaß des BVA‐Zuschusses, unter Bedachtnahme auf den 3. Teil der Krankenordnung beantragen.
6. Abschnitt
Leistungen bei Mutterschaft
§ 23 Ärztlicher Beistand
Für die ärztliche Betreuung der Schwangeren bzw. der Wöchnerin, für die Mutter‐Kind‐Pass‐Untersuchungen sowie für den ärztlichen Beistand während einer krankhaft verlaufenden Geburt gilt § 9. Zu den Kosten des ärztlichen Beistandes bei einer normal verlaufenden Geburt kann die Anspruchsberechtigte den analog zur BVA vorgesehenen Zuschuss unter Bedachtnahme auf den 3. Teil der Krankenordnung beantragen.
§ 24 Beistand durch eine Hebamme oder eine diplomierte Kinderkranken‐ und Säuglingsschwester
(1) Die Anspruchsberechtigte kann die Betreuung während der Schwangerschaft, Geburtshilfe und die Betreuung im Wochenbett bei einer Hebamme als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen.
(2) Konsultiert die Anspruchsberechtigte an Stelle einer Hebamme eine zur freiberuflichen Berufsausübung berechtigte diplomierte Kinderkranken‐ und Säuglingsschwester, kann sie den analog zur BVA vorgesehenen Zuschuss unter Bedachtnahme auf den 3. Teil der Krankenordnung beantragen.
§ 25 Heilmittel und Heilbehelfe
Für die Beistellung eines Heilmittels oder eines Heilbehelfes aus dem Leistungsfall der Mutterschaft gelten die §§ 15 und 16.
§ 26 Pflege in einer Krankenanstalt
Für die Pflege in einer Krankenanstalt aus dem Leistungsfall der Mutterschaft gilt § 18.
§ 27 Wochengeld
(1) Eine Anspruchsberechtigte hat der KFA mit dem Antrag auf Wochengeld folgende
Unterlagen vorzulegen:
1. eine ärztliche Bestätigung über den voraussichtlichen Entbindungstag,
2. im Fall des vorzeitigen Wochengeldanspruches wegen eines besonderen Beschäftigungsverbotes nach dem Mutterschutzgesetz, die darin vorgesehene Bestätigung der Arbeitsinspektionsärztin/des Arbeitsinspektionsarztes oder der Amtsärztin/des Amtsarztes,
3. eine Bestätigung der bezugsauszahlenden Stelle über
a) die Höhe des in den letzten drei Kalendermonaten vor Eintritt des Leistungsfalles der Mutterschaft erzielten Nettoarbeitsverdienstes und
b) den Anspruch auf Sonderzahlungen,
4. einen Nachweis eines allfälligen Bezuges einer Geldleistung aus der Arbeitslosenversicherung (z.B. Arbeitslosengeld, Notstandshilfe) oder von Kinderbetreuungsgeld während des in Z 3 lit. a genannten Zeitraumes.
(2) Zur Errechnung der Dauer des Anspruches auf Wochengeld nach der Geburt des Kindes hat die Anspruchsberechtigte unter Berücksichtigung des § 17 Abs. 2 EGovG der KFA die vom Standesamt ausgestellte Geburtsbestätigung des Kindes sowie allenfalls eine ärztliche Bestätigung über eine Frühgeburt oder Kaiserschnittentbindung vorzulegen.
7. Abschnitt
Erweiterte Heilbehandlung und Gesundheitsfürsorge
§ 28 Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit, Gesundheitsfürsorge
(1) Die KFA setzt Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit und der Gesundheitsfürsorge in Vertragseinrichtungen als Sachleistung oder in Form eines Zuschusses nach Maßgabe der vom Ausschuss der KFA erlassenen Richtlinien. Die/der Anspruchsberechtigte hat solche Maßnahmen auf dem dafür vorgesehenen Formular zu beantragen und darf sie erst nach Vorliegen der schriftlichen Bewilligung antreten. Sie/er hat die Bewilligung der KFA in der Vertragseinrichtung vorzuweisen.
(2) Die KFA zahlt den bewilligten Zuschuss nach Abschluss der Maßnahme aus, sobald die/der Anspruchsberechtigte der KFA folgende Unterlagen vorgelegt hat:
1. eine Aufenthaltsbestätigung des Gemeindeamtes,
2. einen Nachweis der erhaltenen Kuranwendungen und
3. einen Nachweis der Kosten der Beherbergung.
§ 29 Maßnahmen der erweiterten Rehabilitation
Die KFA setzt Maßnahmen der beruflichen und sozialen Rehabilitation nach Maßgabe der vom Ausschuss der KFA erlassenen Richtlinien. Diese Maßnahmen sind schriftlich zu beantragen.
8. Abschnitt
Reise‐(Fahrt‐)und Transportkosten
§ 30 Reise‐(Fahrt‐)kosten
Die/der Anspruchsberechtigte kann den Ersatz von Reise‐(Fahrt‐)kosten unter Bedachtnahme auf den 3. Teil der Krankenordnung beantragen; die Kosten eines öffentlichen Verkehrsmittels müssen jedoch nicht belegt werden. Die/der Anspruchsberechtigte hat die Inanspruchnahme der Behandlungsstelle, die Ziel der Fahrt war, nachzuweisen. Beantragt sie/er den Ersatz von Kosten für eine Begleitperson, und hat sie/er das 15. Lebensjahr bereits vollendet, hat sie/er eine ärztliche Bestätigung darüber vorzulegen, ob sie/er auf Grund ihres/seines körperlichen oder geistigen Zustandes einer Begleitperson bedurfte.
§ 31 Krankentransport
Die/der Anspruchsberechtigte kann einen Krankentransport bei einem Rettungsdienst oder einem gewerblichen Personenbeförderungsunternehmen, mit dem die KFA einen Vertrag abgeschlossen hat, als Sachleistung auf Rechnung der KFA in Anspruch nehmen. Sie/er benötigt einen ärztlichen Transportauftrag, in dem die Notwendigkeit und die medizinisch unbedingt erforderliche Art des Transportes (im Sinne der Satzung) bescheinigt werden.
9. Abschnitt
Arbeitsunfähigkeit und Krankengeld
§ 31 a Bestätigung und Meldung der Arbeitsunfähigkeit
(1) Eine Anspruchsberechtigte/ein Anspruchsberechtigter im Sinne des § 3 Abs. 3 der KFA‐Satzung hat sich Beginn, Ursache, (voraussichtliches) Ende bzw. Fortdauer einer Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit unverzüglich ärztlich bestätigen zu lassen; Bestätigungen von Fachärztinnen/Fachärzten für Radiologie oder Labordiagnostik genügen nicht. Die/der Arbeitsunfähige hat dazu das ihr/ihm von der KFA zur Verfügung gestellte Formular der Ärztin/dem Arzt vorzulegen. Die Übermittlung einer ärztlichen Bestätigung an die KFA obliegt jedenfalls der/dem Arbeitsunfähigen. Die/der Arbeitsunfähige ist allerdings erst dann von ihrer/seiner Meldepflicht (§ 84 B‐KUVG in Verbindung mit § 143 Abs. 2 ASVG) befreit, wenn die Bestätigung tatsächlich bei der KFA einlangt. Endet die Arbeitsunfähigkeit vor dem ärztlich bestätigten voraussichtlichen Tag, ist eine Bestätigung über den tatsächlichen Zeitpunkt nicht erforderlich; in diesem Falle hat die/der Anspruchsberechtigte der KFA das tatsächliche Ende der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich zu melden.
(2) Bei einem Aufenthalt in einer Krankenanstalt kann die/der Arbeitsunfähige anstelle einer ärztlichen Krankmeldung eine Aufenthaltsbestätigung der Krankenanstalt vorlegen. Ist sie/er nach der Entlassung aus der Krankenanstalt noch nicht arbeitsfähig, benötigt sie/er eine ärztliche Bestätigung gemäß Abs. 1.
(3) Die KFA kann die Richtigkeit der Krankmeldung und der Gesundmeldung überprüfen und aus medizinischen Gründen einen davon abweichenden Zeitpunkt des Beginnes oder des Endes der Arbeitsunfähigkeit bestimmen.
§ 31 b Meldung der Beitragsgrundlage
Die/der Anspruchsberechtigte hat der KFA für die Berechnung des Krankengeldes eine Bestätigung der bezugsauszahlenden Stelle über die Höhe und Dauer der Entgeltansprüche vor und während der Arbeitsunfähigkeit vorzulegen. Die Vorlage dieser Bestätigung gilt als Antrag auf Krankengeld.
§ 31 c Besondere Pflichten der Arbeitsunfähigen
Eine Anspruchsberechtigte/einen Anspruchsberechtigten im Sinne des § 3 Abs. 3 der
KFA‐Satzung, die/der arbeitsunfähig infolge Krankheit ist, treffen folgende besondere
Pflichten:
1. Die/der Arbeitsunfähige hat der KFA und der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt mitzuteilen:
a) den Grund der Arbeitsunfähigkeit,
b) den Konsum von Alkohol oder Suchtgift vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.
2. Die/der Arbeitsunfähige hat die ärztlichen Anordnungen, die der Heilung dienen sollen, zu befolgen. Ärztlich angeordnete Bettruhe oder Ausgehzeit ist einzuhalten. Die KFA kann aus medizinischen Gründen Bettruhe oder eine Ausgehzeit festlegen, wenn eine diesbezügliche ärztliche Anordnung fehlt, oder eine von der ärztlichen Anordnung abweichende Regelung treffen. Die/der Arbeitsunfähige hat jedes Verhalten, das geeignet ist, die Genesung zu beeinträchtigen, zu vermeiden. Insbesondere ist ihr/ihm die Verrichtung von Erwerbsarbeit in jenem Beruf, in dem die Arbeitsunfähigkeit festgestellt wurde, untersagt.
3. Will die/der Arbeitsunfähige ihren/seinen Aufenthalt innerhalb ihres/seines Wohnortes für mehr als einen Tag ändern, hat sie/er dies vorher der KFA zu melden. Will sie/er ihren/seinen Wohnort für mehr als einen Tag verlassen, hat sie/er vorher die Zustimmung der KFA einzuholen. Die KFA erteilt die Zustimmung, wenn
a) der Ortswechsel von der behandelnden Stelle befürwortet wird,
b) der Ortswechsel sich nicht negativ auf den Heilungsverlauf auswirken kann und
c) am neuen Aufenthaltsort die notwendige medizinische Betreuung für die Fortführung der laufenden Behandlung gewährleistet ist.
4. Die/der Arbeitsunfähige hat der KFA Beginn und Ende eines Bezuges von Übergangsgeld zu melden.
5. Die/der Arbeitsunfähige hat der KFA einen Bescheid über die Zuerkennung einer Pension aus eigener Pensionsversicherung unverzüglich nach Zustellung in Kopie zu übermitteln.
3. Teil
Ersatzleistungen (Kostenerstattung und Kostenzuschüsse)
§ 32 Nachweise
(1) Beantragt die/der Anspruchsberechtigte den Ersatz von Kosten, hat sie/er der KFA sowohl die Rechnung als auch den Saldierungs‐(Zahlungs‐)nachweis im Original zu übergeben. Liegt kein Zahlungsnachweis vor, kann die/der Anspruchsberechtigte die Zahlung im begründeten Einzelfall mit eigenhändiger Unterschrift bestätigen. Die Rechnung oder ein anderer geeigneter Nachweis muss, unbeschadet der Vorschriften des Umsatzsteuergesetzes folgende Angaben enthalten:
1. Vor‐ und Familienname der/des Anspruchsberechtigten,
2. Wohnadresse der/des Anspruchsberechtigten,
3. das Ausstellungsdatum,
4. Diagnose (in Worten oder ICD‐9‐ oder ICD‐10‐Code) und Begründung für die Leistung,
5. genaue Angaben über die erbrachten Leistungen, gegebenenfalls
‐ die Therapie (Therapiemethode),
‐ die Zahl und allenfalls die Dauer der Ordinationen, Therapieeinheiten, Visiten, Nachtordinationen, Sonn‐ oder Feiertagsordinationen,
‐ bei Sonn‐ oder Feiertagsordinationen, Nachtvisiten und Nachtordinationen auch die entsprechende Begründung,
‐ die Sonderleistungen,
‐ das Datum, an dem die Leistungen erbracht wurden, bei Nachtvisiten und Nachtordinationen auch die Uhrzeit,
6. Namen (Firma) und Adresse der/des Leistungserbringerin/Leistungserbringers, bei Inanspruchnahme einer Wahl‐Gruppenpraxis auch Namen und Fachgebiet der/des behandelnden Ärztin/Arztes.
(2) Die KFA stellt die Originalrechnung und den Zahlungsnachweis nur im Fall der gänzlichen Ablehnung einer Ersatzleistung oder auf ausdrücklichen Wunsch der/des Anspruchsberechtigten zurück. Im letztgenannten Fall vermerkt sie die Leistung eines Kostenersatzes auf der Originalrechnung.
(3) Der Antrag auf Leistung eines Pflegekostenzuschusses für eine Anstaltspflege in einer öffentlichen oder privaten Krankenanstalt, mit der kein Vertragsverhältnis besteht, ist bei der KFA einzubringen.
4. Teil
Zusätzliche Leistungen
A) Allgemeiner Teil
§ 33
Zusätzliche Leistungen können nur jenen Mitgliedern und Angehörigen gewährt werden, die die Einbeziehung in den auf zusätzliche Leistungen anspruchsberechtigten Personenkreis beantragt, die vorgesehene Wartefrist erfüllt haben und den für die Inanspruchnahme zusätzlicher Leistungen vorgesehenen besonderen Beitrag (§ 25 der KFA‐Satzung) leisten.
§ 34
(1) Die Ansprüche auf die im folgenden § 36 angeführten zusätzlichen Leistungen sind gleichzeitig mit dem Anspruch auf Anstaltspflege, längstens jedoch binnen zwei Wochen nach Anstaltsaufnahme bei der KFA anzumelden. Soweit die Gewährung zusätzlicher Leistungen nicht im Wege der direkten Abrechnung mit der Krankenanstalt erfolgt, sind Barleistungen bzw. Kostenersätze binnen zwei Jahren nach Beendigung der Anstaltspflege unter Vorlage der Rechnungen bzw. der Aufenthaltsbestätigung bei der KFA zu beantragen. Wird eine Verlängerung der Anstaltspflege über die von der KFA ursprünglich bewilligte Dauer notwendig, so ist diese unter Anschluss einer anstaltsärztlichen Bestätigung binnen zwei Wochen nach Ablauf der bewilligten Dauer zu beantragen. Der Verlängerungsantrag kann sowohl vom Mitglied (Angehörigen) als auch von der Anstalt gestellt werden. Die nicht rechtzeitige Einbringung des Antrages auf Verlängerung kann den Verlust des Anspruches zur Folge haben.
(2) Die Zuschüsse für Kur‐, Genesungs‐und Landaufenthalte werden jenen Mitgliedern und deren Angehörigen des Fonds für zusätzliche Leistungen ohne gesonderten Antrag gewährt, denen nach den Bestimmungen des § 28 derartige Leistungen bewilligt wurden.
§ 35
Wird die Anstaltspflege nach den Bestimmungen des § 18 nach Verlust der Mitgliedschaft (Angehörigeneigenschaft) an Mitglieder (Angehörige) gewährt, die bis zum Verlust der Mitgliedschaft (Angehörigeneigenschaft) auf zusätzliche Leistungen anspruchsberechtigt waren, so werden auch zusätzliche Leistungen solange gewährt, als die nach § 18 zustehende Anstaltspflege gewährt wird. Der besondere Beitrag ist in diesem Falle bis zum Zeitpunkt der tatsächlichen Endigung der zusätzlichen Leistungen nachzuentrichten. Der nachzuentrichtende zusätzliche Beitrag kann von zusätzlichen Leistungen, die in barem entrichtet werden, in Abzug gebracht werden.
B) Besonderer Teil
§ 36
Es sind folgende zusätzliche Leistungen vorgesehen:
(1) Leistungen im Falle einer von der Krankenfürsorgeanstalt oder einer Sozialversicherung gewährten Anstaltspflege, und zwar:
1. Bei Inanspruchnahme der höheren Gebührenklasse (II. Klasse) in einem Vertragskrankenhaus werden die anfallenden Verpflegs‐, Operations‐ und Behandlungskosten sowie sonstige Nebengebühren, sowohl für operative wie nicht operative Fälle von der Krankenfürsorgeanstalt im Wege der direkten Abrechnung mit dem Vertragskrankenhaus übernommen.
2. Bei Aufenthalt in einem Krankenhaus, das die Inanspruchnahme einer höheren Gebührenklasse anbietet, werden bei Nichtinanspruchnahme der höheren Gebührenklasse oder falls zwar der Aufenthalt in der zweiten Verpflegsklasse erfolgt, aber die Kosten hiefür von der Anspruchsberechtigten/vom Anspruchsberechtigten selbst, von einer Versicherung oder einer dritten Person bestritten werden, von der KFA für jeden Verpflegstag die jeweils vom Gemeinderat festgesetzten Barbeträge geleistet. Barbeträge gelangen bei Heilverfahren in Krankenanstalten, die vorwiegend der Rehabilitation dienen, nicht zur Auszahlung.
3. Bei Anstaltspflege in einem Nichtvertragskrankenhaus werden zusätzlich zu den nach § 18 zustehenden Leistungen die Kosten bis zu der Höhe ersetzt, die sich aus der Differenz zwischen dem gemäß § 18 jeweils festgelegten Kostenersatz und den jeweils festgelegten Kosten der höheren Gebührenklasse (II. Klasse) des Landeskrankenhauses Graz ergeben.
4. Bei Anstaltspflege auf Grund von nachgewiesenem Alkohol‐ oder Suchtgiftmissbrauch und damit unmittelbar im Zusammenhang stehenden Krankheiten werden die Kosten für die höhere Gebührenklasse (II. Klasse) nur einmal für die Dauer von 14 Tagen übernommen. Der Ausschuss der Krankenfürsorgeanstalt kann in besonders berücksichtigungswürdigen Fällen eine Verlängerung beschließen.
5. Bei Krankenhausaufenthalten von Kindern bis zur Vollendung des 10. Lebensjahres in der höheren Gebührenklasse (II. Klasse) werden im Bedarfsfalle die Kosten für eine Begleitperson für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes zur Zahlung übernommen, sofern sowohl das zu behandelnde Kind als auch die Begleitperson Anspruch auf Leistungen aus der ZL haben.
(2) Zuschüsse für Operationen in der Ordination der behandelnden ÄrztInnen, Kuraufenthalte, Genesungs‐ und Landaufenthalte, Spezialpräparate (Antibiotika) jedoch nur insoweit, als Mittel des Fonds für zusätzliche Leistungen (§ 26 Abs. 2 der KFA‐Satzung) zur Sicherstellung der unter Abs. 1 angeführten zusätzlichen Leistungen ausreichen. Die Höhe dieser Zuschüsse setzt der Ausschuss der KFA für das laufende Kalenderjahr fest.
5. Teil
e‐card und Europäische Krankenversicherungskarte
§ 37 Wesen und Zweck der e‐card
(1) Die e‐card ist die Chipkarte des elektronischen Verwaltungssystems ELSY der österreichischen Sozialversicherung (§ 31 a ASVG). Die e‐card ist eine Schlüsselkarte. Sie ist für sich allein weder ein Nachweis für ein bestehendes Versicherungsverhältnis noch für eine etwaige Anspruchsberechtigung. Die e‐card selbst hat keine Gültigkeitsbegrenzung, sie muss beim Wechsel zwischen Krankenversicherungsträgern und in Zeiten ohne Krankenversicherungsschutz nicht zurückgegeben oder eingetauscht werden. Einschränkungen der Verwendbarkeit einer Karte ergeben sich aus dieser Krankenordnung und werden von der KFA in ELSY vorgenommen.
(2) Die e‐card ermöglicht auch den Zugang zu personenbezogenen Auskunftsdiensten der Sozialversicherung im Internet. Die für diese Dienste notwendigen Zusatzfunktionen (Zertifikate etc.) werden auf Antrag im Rahmen der Aufgaben des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger beim Betrieb des elektronischen Verwaltungssystems ELSY vom Hauptverband oder von einem vom Hauptverband ermächtigten Zertifizierungsdienstanbieter ausgestellt. Die/Der Anspruchsberechtigte hat das Recht, an deren Stelle ein Zertifikat eines anderen Anbieters auf der e‐card aufbringen zu lassen. Dies sowie andere freiwillige Speicherungen auf der e‐card erfolgen auf Kosten und Risiko der/des Anspruchsberechtigten, die KFA nimmt darauf beim Vollzug dieser Krankenordnung keinerlei Rücksicht. Ersatz für Daten und andere Speicherungen auf der e‐card wird nicht geleistet.
§ 38 Ausstellen der e‐card
(1) Die KFA stellt die e‐card zu Beginn der Anspruchsberechtigung in der Krankenversicherung von Amts wegen auf Basis der ihr bekannten Daten aus, wenn und sobald eine Versicherungsnummer vergeben ist, und sofern die/der Anspruchsberechtigte die e‐card nicht bereits erhalten hat.
(2) Wer eine e‐card nicht bereits nach Abs. 1 erhält, erhält sie auf Antrag, falls sie/er auch die für die Vergabe von Versicherungsnummer und bereichsspezifischen Personenkennzeichen (§31 Abs. 4 Z 1 ASVG) und die für die allenfalls notwendige Eintragung ins Ergänzungsregister notwendigen Angaben macht (§ 6 Abs. 4 iVm § 10 Abs. 2 EGovG). Zur Identitätsfeststellung in Zweifelsfällen hat sie/er auf Aufforderung durch die KFA Personenstandsurkunden, amtliche Ausweise oder sonstige Unterlagen vorzulegen, aus denen folgende Angaben hervorgehen:
a) Vornamen und Familiennamen
b) Geschlecht
c) Geburtsdatum (zumindest Geburtsjahr)
d) Geburtsort und, wenn dieser im Inland gelegen ist, das Bundesland, wenn er im Ausland gelegen ist, der Staat, in dem sich dieser Ort befindet
e) Staatsangehörigkeit
f) Wohnsitz, mangels Wohnsitz die Zustelladresse
g) bei Fremden: Art, Nummer, Ausstellungsbehörde und Ausstellungsdatum eines Reisedokumentes oder eines anderen amtlichen Dokumentes, mit Hilfe dessen die in lit. a bis e angeführten Identitätsdaten bestätigt werden können. Bei Unklarheiten nimmt die KFA das Klärungsverfahren nach § 14 Abs. 2 Meldegesetz 1991 in Anspruch (§360 Abs. 6 ASVG) oder stellt den Sachverhalt durch andere Beweismittel fest (§358 ASVG).
(3) Die/Der Anspruchsberechtigte hat sich nach Erhalt einer neuen Karte davon zu überzeugen, dass sie in allen optisch lesbaren Teilen richtig ausgefüllt ist. Fehler und Unstimmigkeiten (z.B. bei der Schreibweise von Namen, Titeln oder bei der Versicherungsnummer) sind unverzüglich mit der KFA zu klären. Namensschreibweise und Geburtsdatumsangaben richten sich nach den für die Kartenausstellung bestehenden technischen und rechtlichen Möglichkeiten, insbesondere was die Schreibweise von Sonderzeichen und die Geburtsdatumsangaben (§ 358 Abs. 3 ASVG) betrifft. Es liegt kein Fehler vor, wenn Abweichungen in der Schreibweise oder die unvollständige Wiedergabe auf die Zeichensätze oder Datenfeldlängen zurückzuführen sind, welche für die Karten verwendet werden.
(4) Die KFA stellt der/dem Anspruchsberechtigten eine neue Karte aus,
a) falls Personenstandsdaten geändert worden sind
b) falls eine Karte abhanden gekommen ist
c) falls dies aus betrieblichen Gründen erforderlich ist
d) falls sich eine Kartensperre nach § 45 Abs. 1 lit. c oder d als nicht mehr erforderlich erweist.
(5) Wer älter aus 14 Jahre ist, hat die Karte auf dem Unterschriftenfeld mit der eigenhändigen Unterschrift zu versehen. Karten von Personen, für die im Bereich der medizinischen Behandlung auf Dauer eine Sachwalterin/ein Sachwalter oder eine andere Vertreterin/ein anderer Vertreter bestellt ist, sind von der Sachwalterin/vom Sachwalter oder von der Vertreterin/vom Vertreter zu unterschreiben.
§ 39 Verwendung der Bürgerkarte
Die Bürgerkarte (Bürgerkartenfunktion) nach § 4 E‐GovG darf in allen Fällen, in denen eine e‐card gefordert ist, statt der e‐card (deren Funktionen) vorgelegt und verwendet werden (§ 31a Abs. 2 ASVG).
§ 40 e‐card‐Ersatzbeleg
Kann eine e‐card auf Grund von § 38 Abs. 1 und 2 nicht ausgestellt werden, erhält die/der Anspruchsberechtigte von der KFA auf Antrag einen e‐card‐ Ersatzbeleg. Die KFA behält sich Einschränkungen der Gültigkeit dieses Beleges vor. Kann die e‐card aus den Gründen des § 45 nicht verwendet werden, wird der e‐card‐Ersatzbeleg nicht ausgestellt.
§ 41 Europäische Krankenversicherungskarte - EKVK
(1) Die EKVK dient zur Dokumentation von Leistungsansprüchen im Sinn des § 3a Abs.1 lit. a. Die EKVK wird von der KFA ausgestellt durch Eintragung der hiefür vorgesehenen Angaben auf der Rückseite der e‐card. § 38 gilt sinngemäß.
(2) Die EKVK wird ausgestellt mit einer Gültigkeitsdauer
1. von zehn Jahren für Personen ab dem 60. Lebensjahr, die
a) eine Leistung aus der Pensionsversicherung oder einen Ruhe‐ oder Versorgungsgenuss beziehen und
b) wegen des Leistungsbezuges nach lit. a bei der KFA in der Krankenversicherung anspruchsberechtigt sind,
c) in den letzten zehn Jahren vor der Ausstellung zusammengerechnet mindestens fünf Jahre sowie
d) im Jahr vor der Ausstellung mindestens 180 Tage in einer Krankenversicherung versichert waren,
2. von fünf Jahren für Personen, die
a) in den letzten zehn Jahren vor der Ausstellung zusammengerechnet mindestens fünf Jahre und
b) im Jahr vor der Ausstellung mindestens 180 Tage in einer Krankenversicherung versichert waren,
3. von einem Jahr für Personen, die
a) in den letzten fünf Jahren vor der Ausstellung zusammengerechnet mindestens ein Jahr und
b) im Jahr vor der Ausstellung mindestens 180 Tage in einer Krankenversicherung versichert waren,
4. bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres, mindestens jedoch von fünf Jahren, für Kinder.
(3) Für die Berechnung der Zeit, die nach Abs. 2 verstrichen sein muss, werden alle Zeiten (Wartezeiten, Vorversicherungszeiten, Zeiten der Angehörigeneigenschaft) herangezogen, die nach den jeweils geltenden österreichischen oder zwischenstaatlichen Rechtsvorschriften für das Entstehen von Leistungsansprüchen in der Krankenversicherung anzurechnen sind.
(4) Eine EKVK wird erst dann gegen eine solche mit längerer Gültigkeitsdauer ausgetauscht, wenn sie nur mehr kürzer als ein Jahr gültig ist.
§ 42 EKVK‐Ersatzbescheinigung
Die KFA stellt die „Bescheinigung als provisorischer Ersatz für die EKVK" im Sinn der
Vorschriften der Europäischen Union auf Antrag für die Dauer eines Auslandsaufenthaltes,
höchstens aber für ein Jahr aus
a) in dringenden Fällen, in denen eine EKVK nicht rechtzeitig ausgestellt werden kann, oder
b) auf ausdrücklichen und sachlich begründeten Wunsch der/des Anspruchsberechtigten zusätzlich zu einer gültigen EKVK, oder
c) wenn eine EKVK gemäß § 41 Abs. 1 bis 3 nicht ausgestellt werden darf.
§ 43 Umgang mit e‐card und EKVK
(1) Kartenkörper, Chip, Aufdruck und EDV‐Programme der e‐card bzw. der EKVK (Kartenhardware) werden der/dem Anspruchsberechtigen zur Benützung überlassen und sind als Eigentum des ausstellenden Versicherungsträgers zu behandeln. E‐card, e‐card‐Ersatzbeleg, EKVK, EKVK‐Ersatzbescheinigung und Bestandteile einer e‐card (Chip, aufgebrachte Signaturschlüssel, Zertifikate usw.) sind wie Bargeld, Kreditkarten oder andere unbare Zahlungsmittel zu verwahren. Sie dürfen nicht an andere Personen weitergegeben werden, ausgenommen jene Daten, für welche dies ausdrücklich vorgesehen ist (z.B. öffentliche Signaturschlüssel).
(2) E‐card und EKVK sind so zu behandeln, dass eine Beschädigung der Kartenoberfläche oder des integrierten Chips sowie ein Unkenntlichwerden der schriftlichen Inhalte vermieden werden. Insbesondere darf die Karte
1. nicht gebogen werden
2. nicht so umgestaltet werden (z.B. durch Aufkleber), dass ursprüngliche Eintragungen oder der Inhalt des Chips unlesbar wird
3. nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig solchen mechanischen, elektromagnetischen und chemischen Einwirkungen ausgesetzt werden, durch welche die Verwendbarkeit der Karte eingeschränkt würde (z.B. durch Lagerung unter dem Gefrierpunkt, in direkter Sonneneinstrahlung, großer Hitze oder einem Magnetfeld).
Blinde und schwer sehbehinderte Personen haben allerdings das Recht, ihre e‐card an der dem Chip gegenüberliegenden rechten äußeren Kante durch kleine Einkerbungen, welche die Lesbarkeit der Karte auch auf deren Rückseite nicht beeinträchtigen, individuell zu kennzeichnen.
(3) Eintragungen auf der e‐card, der EKVK, der EKVK‐Ersatzbescheinigung oder dem ecard‐ Ersatzbeleg, gleichgültig, ob sie optisch lesbar (aufgedruckt) sind, oder ob sie sich auf dem Teil des Chips der e‐card befinden, welcher für Sozialversicherungszwecke vorgesehen ist, dürfen ohne Zustimmung der KFA nicht verändert werden, ausgenommen Eintragungen, die im Rahmen der Aufbringung von Zertifikaten durch einen Zertifizierungsdienstanbieter oder dessen Beauftragte erfolgen (§ 37 Abs. 2). Eine e‐card, EKVK, EKVK‐Ersatzbescheinigung oder ein e‐card‐Ersatzbeleg wird durch andere Veränderungen ungültig.
§ 44 Melde‐ und Auskunftspflichten
(1) Die Besitzerin/Der Besitzer einer e‐card (EKVK) hat der KFA zu melden:
a) Änderungen des Namens (z.B. wegen Eheschließung, Scheidung, Namenswechsel) und behördliche Änderungen beim Geburtsdatum, die nicht von einer österreichischen Personenstandsbehörde (Standesamt usw.) in die Personenstandsbücher eingetragen werden, und zwar innerhalb eines Monats,
b) das Abhandenkommen der e‐card oder EKVK und zwar unverzüglich und wenn möglich unter Angabe von Grund (z.B. Verlust, Diebstahl), Zeitpunkt und Ort des Geschehens.
(2) Änderungen, die in österreichische Personenstandsbücher eingetragen werden, müssen nicht gemeldet werden. Die/Der Anspruchsberechtigte hat jedoch der KFA auf Verlangen nähere Auskünfte darüber zu geben und Urkunden vorzulegen.
(3) Meldungen eine e‐card oder eine EKVK betreffend müssen die Karte näher bezeichnen (z.B. durch Angabe der Versicherungsnummer und des Namens). Die Meldung ist einzubringen
1. in sinngemäßer Anwendung des § 2 Abs. 1 oder
2. mündlich, per E‐Mail oder Telefax bei der gemeinsamen Meldestelle aller Versicherungsträger (Serviceline der österreichischen Sozialversicherung) oder
3. über das dafür vorgesehene Internetangebot der österreichischen Sozialversicherung unter www.sozialversicherung.at.
§ 45 Sperre und Einzug, Rücksendung oder Vernichtung
(1) Die KFA beschränkt die Schlüsselfunktion der e‐card in ELSY und/oder im für Sozialversicherungszwecke vorgesehenen Bereich des Chips der e‐card ganz oder teilweise (Kartensperre),
a) falls die Karte auf Grund des Sachverhalts auf Dauer oder auf unbestimmte Zeit nicht mehr berechtigt verwendet werden kann (z.B. bei Tod der/des Anspruchsberechtigten)
b) im Fall einer Meldung nach § 44 Abs. 1 lit.b oder falls die KFA die Karte aus anderen Gründen durch eine andere ersetzt (§ 38 Abs. 4, § 41 Abs. 4)
c) bei Verdacht auf unerlaubte Änderungen (§ 43 Abs. 3)
d) bei Verdacht auf unrechtmäßige Verwendung.
(2) Die Sperre gilt für den Zuständigkeitsbereich der Sozialversicherung ab Kenntnis des maßgeblichen Sachverhalts auf Dauer. Sie wird ohne Vorankündigung und unabhängig davon verhängt,
‐ ob ein aktueller Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht und
‐ auf welche Dauer eine auf der Rückseite der e‐card vorhandene EKVK ausgestellt ist.
Die Sperre verändert einen bestehenden Anspruch auf Versicherungsleistungen
nicht. In den Fällen des Abs. 1 lit. c und d verständigt die KFA die/den Betroffenen
von der Sperre und deren Begründung und gibt ihr/ihm Gelegenheit zur Aufklärung
des Sachverhaltes.
(3) Die Inhaberin/Der Inhaber einer EKVK oder einer gesperrten e‐card hat diese unabhängig vom Grund der Sperre oder der Verwendbarkeitseinschränkung der KFA zu überlassen, wenn sie dies verlangt. In den Fällen des Abs. 1 lit. c und d wird eine e‐card (EKVK), die in den Einflussbereich der KFA gelangt, ohne Vorankündigung eingezogen.
(4) Eine e‐card, die auf Dauer nicht mehr benötigt wird (insbesondere aus den Gründen des Abs. 1 lit. a) kann der KFA übermittelt oder vernichtet werden. Möchte die/der Anspruchsberechtigte die e‐card (EKVK) keinesfalls verwenden, hat sie/er diese der KFA mit einem ausdrücklichen Verzicht auf die weitere Ausstellung zu übermitteln.
6. Teil
Übergangs‐ und Schlussbestimmungen
§ 46 e‐card
(1) Konsultiert die/der Anspruchsberechtigte eine Vertragspartnerin/einen Vertragspartner, deren/dessen Gruppe noch nicht in ELSY einbezogen ist, ist § 3 Abs. 2 nicht anzuwenden. Die Vorlage von e‐card oder Ersatzbeleg nach § 3 Abs.1 gilt in diesem Fall als Anspruchsnachweis.
(2) Die den Anspruchsberechtigten von der KFA zur Verfügung gestellten Ersatzbehandlungsscheine (Zahnbehandlungs‐Zahnersatzscheine) sowie von Vertragspartnerinnen/ Vertragspartnern ausgestellte Ersatz‐Arzthilfescheine (Ersatzscheine für Zahnbehandlung‐Zahnersatz) gelten nicht mehr als Anspruchsnachweis; auf solchen Formularen erfolgende Verordnungen und Zuweisungen sind davon nicht berührt.
§ 47 Wirksamkeit
(1) Diese Krankenordnung tritt mit 1.4.2012 in Kraft.
(2) Mit dem Inkrafttreten dieser Verordnung tritt die vom Gemeinderat in seiner Sitzung am 8.5.2003 erlassene KFA‐Krankenordnung, zuletzt geändert am 19.10.2006, außer Kraft.
(3) Verfahrensschritte, die vor dem 1.4.2012 gesetzt wurden, sind weiterhin nach der KFA‐ Krankenordnung vom 8.5.2003, i.d. Fassung der Änderung vom 19.10.2006 zu beurteilen.
(4) Die Änderungen der §§ 27 und 34 durch die Novelle des Gemeinderatsbeschlusses vom 27. 02. 2014 treten mit dem der Kundmachung folgenden Tag in Kraft.